Форма РТ/ДОП  № ___

 №						           № Регистра-
 Входящий                                                                                                      ционный         ________________________________

 от  _______   _______   _________  г.			      от _______   _______   _________  г.

В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

123995, Москва, Бережковская наб., 30, корп. 1

ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РТ)

НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ)	
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ (ЛИ)):

(Полное имя или наименование 1-го заявителя или заявителя(ей), не указанного(ых) в п. 1 формы РТ и его (их) местонахождение.	
НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ  (Указанного в п. 3 формы РТ): 

	

( Дополнение к п. 7А Формы РТ )

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: 

Фамилия, Имя, Отчество: 

Дата рождения  ____число ____месяц ______год
	
Местожительство, телефон: 

	
Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведённые сведения верны. Автор: _____________________________/___________________________
Подпись			            Фамилия И. О.	

( Дополнение к п. 7А Формы РТ )

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: 

Фамилия, Имя, Отчество: 

Дата рождения  ____число ____месяц ______год	
Местожительство, телефон: 

	
Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведённые сведения верны. Автор: _____________________________/___________________________
Подпись			            Фамилия И. О.	

( Дополнение к п. 7А Формы РТ )

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: 

Фамилия, Имя, Отчество: 

Дата рождения  ____число ____месяц ______год	
Местожительство, телефон:   

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

	
Приведённые сведения верны. Автор: _____________________________/___________________________
 Подпись			              Фамилия И. О.	

( Дополнение к п. 7А Формы РТ )

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: 

Фамилия, Имя, Отчество: 

Дата рождения  ____число ____месяц ______год	
Местожительство, телефон:   

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

	
Приведённые сведения верны. Автор: _____________________________/___________________________
  Подпись			                Фамилия И. О.	
Дополнение к пункту № _______ формы РТ

Дополнение к пункту № _______ формы РТ

	
ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
 От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами,  подпись  скрепляется  печатью  юридического  лица.  Заявление  может  подписать  лицо,  уполномоченное  на  это  по  доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.