ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп.1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от

Адрес для переписки

Адрес для секретной переписки

     Прошу зарегистрировать

лицензионный

сублицензионный договор о предоставлении права использования

договор коммерческой концессии

субконцессии о предоставлении права использования

товарного знака (товарных знаков),

государственная регистрация N

международная регистрация N

общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации;

в отношении следующих товаров и/или услуг:

изобретения (изобретений), патент(ы) N

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N

промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N

топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

регистрационный N

следующему лицу

(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)

Имя и адрес

правообладателя

патентообладателя -

,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение:

договор на     л. в 2 экз.;

документ, подтверждающий уплату пошлины;

доверенность (если заявление подается патентным поверенным или

иным представителем) или копия доверенности, заверенная в

в установленном порядке;

копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата