ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ о регистрации перехода исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных, наименование места происхождения товара без заключения договора с правообладателем

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп.1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от

Адрес для переписки

Адрес для секретной переписки

     Прошу зарегистрировать переход исключительного права без заключения договора

в отношении

товарного знака (товарных знаков),

государственная регистрация N

международная регистрация N

общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

изобретения (изобретений), патент(ы) N

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N

промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N

наименования места происхождения товара (наименований мест происхождения товара)

свидетельство(а) N

топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

регистрационный N

программы (программ) для ЭВМ, регистрационный N

базы (баз) данных, регистрационный N

на мое имя

Имя и адрес

правообладателя

патентообладателя -

,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

Приложение:

документы, подтверждающие переход исключительного права;

документ, подтверждающий уплату пошлины;

доверенность (если заявление подается патентным поверенным

или иным представителем) или копия доверенности, заверенная

в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата