ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ о регистрации принудительной лицензии и прекращения действия принудительной лицензии

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп.1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от

Адрес для переписки

     Прошу зарегистрировать

принудительную лицензию

прекращение действия принудительной лицензии

(указывается дата регистрации договора) N (указывается номер регистрации договора)

в отношении

изобретения (изобретений), патент(ы) N

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N

промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N

следующему лицу

(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)

Имя и адрес

патентообладателя -

,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

Приложение:

решение суда о предоставлении принудительной лицензии;

решение суда о прекращении принудительной лицензии;

документ, подтверждающий уплату пошлины;

доверенность (если заявление подается патентным поверенным

или иным представителем) или копия доверенности, заверенная

в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата