ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ о регистрации договора о залоге (последующем залоге) исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп.1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от

     Прошу зарегистрировать договор о залоге (последующем залоге) исключительного права на

товарный знак (товарные знаки),

государственная регистрация N

общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки)

изобретение (изобретения), патент(ы) N

полезную модель (полезные модели), патент(ы) N

промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N

топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),

регистрационный N

следующему лицу

(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)

Имя и адрес

правообладателя

патентообладателя -

,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение:

договор на     л. в 2 экз.;

документ, подтверждающий уплату пошлины;

доверенность (если заявление подается патентным поверенным

или иным представителем) или копия доверенности, заверенная

в установленном порядке;

копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата